Modello A
(da presentare su carta intestata)

Alla
Responsabile
dei Servizi sociali
della Provincia di Venezia
Via Forte Marghera, 191
30173 MESTRE-VENEZIA

Oggetto: bando per la concessione di contributi per azioni in tema di immigrazione.

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato a ____________________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________C.F._______________________
______________________________ , consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità  negli atti (ai sensi degli articoli 75 e 76 del  decreto del Presidente della Repubblica numero 445/2000),

in qualità di legale rappresentante di
________________________________________________________________________________ avente la seguente natura giuridica ____________________________________________________
costituita con atto numero ______________________ del __________________________ ed avente sede legale in _______________________________________________________________
Comune _____________________________________ - CAP_______________ recapito telefonico ________________________________________________________________________________
fax _______________________________________________________________________ e-mail ________________________________________________________________________________
e  sede  operativa in _______________________________________________________________
Comune ____________________________________ - CAP _______________ recapito telefonico ________________________________________________________________________________
fax _______________________________________________________________________ e-mail ________________________________________________________________________________codice fiscale ___________________________________________________________ partita IVA ________________________________________________________________________________
-	DICHIARA di essere esente/non essere esente dall’imposta di bollo di 16,00 € prevista dal d.p.r. 26-10-1972 n. 642 Disciplina dell’imposta di bollo e dalla l. 24 giugno 2013 n. 71 “conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 26 aprile 2013, n. 43;
-	DICHIARA di aver preso integralmente visione del bando rivolto ad associazioni di stranieri iscritte al registro previsto di cui all’articolo 7 della legge regionale 30-1-1990 n. 9 Interventi nel settore dell'immigrazione, di ACCETTARNE le norme e di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione;
-	SPECIFICA il numero di iscrizione al registro della Regione del Veneto di cui alla legge regionale 30 gennaio 1990, n. 9 Interventi nel settore dell’immigrazione: _________________ ;
-	CHIEDE un contributo di € ________________________________________ a parziale copertura  delle spese previste per l'attuazione del progetto denominato __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e descritto nell’allegato modello B;
-	DICHIARA che l’autofinanziamento al progetto, autofinanziamento specificato nell’allegato modello B, copre almeno il 30% della spesa complessiva; 
-	Dichiara che il progetto è immediatamente cantierabile e che le spese previste non sono imputabili all'ordinaria attività istituzionale del proponente;
-	Acconsente al trattamento dei dati forniti, per il perseguimento delle finalità istituzionali connesse all'espletamento delle funzioni e dei compiti amministrativi della Provincia di Venezia, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 - numero 196;
-	Allega la fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante.

Luogo ___________________

Data _____________________

Il legale rappresentante

________________________________________

MODELLO B

Aree di intervento del progetto (barrare con una X):
□	percorsi formativo-informativi provinciali che favoriscano la conoscenza della cultura e della lingua veneta per gli stranieri che si occupano di cura alla persona;
□	inserimento scolastico, insegnamento della lingua italiana e promozione di interventi educativi e di sostegno, rivolti ai minori, anche finalizzati al contrasto del fenomeno della dispersione scolastica;
□	informazione: sportelli e strumenti informativi;
□	promozione del dialogo tra la cultura veneta e le altre culture;
□	inserimento delle donne straniere, con particolare attenzione alle donne sole con prole.	
Obiettivi generali del progetto	

Risultati qualitativi attesi del progetto	

	
Risultati quantitativi attesi del progetto	

	
Azioni del progetto
	Titolo azione: 	
	Soggetto attuatore:	
	Breve descrizione degli obiettivi e delle principali attività:	
PIANO FINANZIARIO

Spese:
1.	Consulenti ed esperti, docenti esterni ed operatori qualificati, solo se incaricati appositamente per la realizzazione del progetto mediante contratto di collaborazione:
Qualifica	Ente di appartenenza	Ore totali	Costo totale	
			€	
			€	
			€	
Totale	€	
2.	Affitto ed utenze relative esclusivamente ai locali destinati alle attività progettuali:
Tipologia	Totale	
	€	
	€	
	€	
Totale	€	
3.	Beni di consumo, solo se giustificati e previsti per la realizzazione del progetto:
Tipologia	Quantità	Totale	
		€	
		€	
		€	
Totale	€	
4.	Varie, quali ad esempio: prestazioni di servizi, spese di trasporto, viaggi necessari per la realizzazione e previsti all'interno del progetto, borse-lavoro.
Tipologia	Quantità	Totale	
		€	
		€	
		€	
Totale	€	

Totale di tutte le spese	€	

Entrate:
Provenienza	Importo	
Autofinanziamento: proprie risorse economiche, specificamente destinate al progetto	€	
Contributo richiesto alla Provincia di Venezia	€	
	€	
	€	
Totale	€	

Informativa ai sensi del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196
Codice in materia di protezione dei dati personali

Ai sensi dell’13. Informativa del d.lgs 196/2003, si precisa quanto segue: 
a.	finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati: i dati conferiti vengono trattati per le operazioni connesse all’espletamento delle procedure relative al bando per la concessione di contributi per azioni in tema di immigrazione: registrazione domande, esame istruttorio delle domande, comunicazioni ai richiedenti, procedure relative ai trasferimenti economici, comunicazioni alla Regione del Veneto e divulgazione delle attività espletate;
b.	natura del conferimento dei dati: il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere a tutte le operazioni connesse all’espletamento delle procedure elencate al punto a.;
c.	conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere: il mancato conferimento dei dati richiesti comporta l’impossibilità, per la Provincia di Venezia, di procedere con le operazioni connesse al bando di cui al punto a.;
d.	soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati e ambito di diffusione dei dati medesimi: le categorie di soggetti ai quali i dati personali vengono comunicati sono rappresentati dall’ufficio provinciale preposto alla gestione delle operazioni connesse al bando, dalla Regione del Veneto e da altri soggetti esterni alla Provincia di Venezia, di volta in volta individuati per l’espletamento delle operazioni connesse al bando;
e.	diritti di cui all'articolo 7 del decreto legislativo numero 196/2003: l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. Ha diritto di ottenere l'indicazione: 
1. 	dell'origine dei dati personali; 
2. 	delle finalità e modalità del trattamento; 
3. 	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
4. 	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; 
5. 	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentanti designati nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 
L'interessato ha diritto di ottenere: 
i.	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; 
ii.	la cancellazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; 
iii.	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere i. e ii. sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccetto il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
f.	gli estremi identificativi del titolare del trattamento: Provincia di Venezia;
g.	gli estremi identificativi del responsabile del trattamento: dirigente Servizi Culturali, Sport e Tempo Libero, Direzione Museo Provinciale di Torcello e Servizi sociali, dott.ssa Gloria Vidali.